Rückzahlung von Guthaben

Guthabenquittung von Ihrer Tankung

Haben Sie eine Guthabenquittung von Ihrer Tankung? Mit dem EAN-Strichcode auf dem Beleg können Sie diesen bei Ihrer nächsten Tankung an der verursachten Tankstelle entwerten. Andernfalls nutzen Sie das Formular.

Rückzahlung von Guthaben
Datum Tankung
Bitte Datum Tankung angeben!
Uhrzeit
Bitte Uhrzeit angeben!
Standort Tankstelle
Standort Tankstelle eingeben!
getankter Treibstoff
Bitte getankter Treibstoff angeben!
Guthaben
Bitte Guthaben angeben!
IBAN-/PC-Nr.
Bankinstitut
PLZ
Ort
Anrede
1. Herr
2. Frau
Name
Bitte Name angeben!
Vorname
Vorname angeben!
Strasse/Nr.
Strasse/Nr. angeben!
PLZ
PLZ angeben!
Ort
Ort angeben!
Land (wenn nicht CH)
Tel. für Rückfragen
Telefon angeben!
E-Mail
E-Mail angeben!
Bitte senden Sie mir einen AVIA Kartenantrag
1. Ja
2. Nein
Mitteilung
Datenschutz
1. Ich stimme zu, dass meine persönlichen Daten zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage gespeichert werden. Die Daten sind nur zur Weiterverarbeitung Ihrer Anfrage notwendig. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben oder für Werbezwecke verwendet. Datenschutzerklärung.
Captcha

Bitte Captcha eingeben!
Dateien hochladen (PDF, Word, PNG, JPG)

Wählen Sie Ihre Datei oder ziehen Sie sie in die Box

Löschen

✔

✘

Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus.